■ 공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2015.12.31.>
공중보건장학금지급신청서
학생 수 명 신청총액 원
성명	생년월일	학년	학과	등록금	기타 학습비	계
계
「공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙」 제3조에 따라 본교의 공중보건장학생에 대한 학년도 제 분기 공중보건장학금을 지급받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 대학교 대학장 □ 보건복지부장관 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]