[별지 제6호서식] <개정 2010.3.19>				(앞면)
제 호 조건이행면제신청서								처리기간
								15일
신청인	성명				주민등록번호
	주소
면허종별					면허번호
근무기간					잔여기간
신청사유
공중보건장학을위한특례법시행령 제7조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보건복지부장관 귀하
구비서류 : 다른나라의 국적을 취득하거나 국외에서 전가족과 함께 영주권을 얻은 사실을 증명할 수 있는 서류 1통
			자르는 선
제 호 조건이행면제확인서
성명					주민등록번호
주소
면허종별					면허번호
공중보건장학을위한특례법시행령 제7조의2의 규정에 의하여 위의 자에 대한 면허조건이행을 면제하였음을 확인합니다. 년 월 일 보건복지부장관 [인]
2902-136민 84.4.25 승인					190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒷면)
신청인				처리기관
				보건복지부
	신청서작성				→	접수
↑
						↓
						국고금반환고지
						↓
						결재
		교부				↓
						확인서작성
※ 참고사항 : 처리기간은 국고금반환고지서 발급일로부터 영수필통지서 접수일까지는 포함되지 않읍니다.