■  공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2025. 4. 4.>

면허조건 이행의료인 근무실적 종합평가 결과

면허(자격)종별

성명

면허(자격)번호

근무처

직책

근무실적평가

「공중보건장학을 위한 특례법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항에 따라 위와 같이     년도     분기 면허조건 이행의료인 근무실적 종합평가 결과를 제출합니다.

년        월       일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	직인

보건복지부장관  귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]