■ 공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2015.12.31.>
조건이행 유예사유			(	발생 해소	)	보고서
보고인	성명		생년월일
	주소
면허(자격)종별			면허(자격)번호
근무기간			잔여기간
유예기간		20 . . . ~ 20 . . .
유예사유		□ 질병 및 심신장애 □ 인턴 수련 □ 조산 수습 □ 현역 입영 □ 레지던트 수련 □ 기타
해소사유		□ 질병 완치 □ 인턴수련 완료 □ 조산수습 완료 □ 전역(또는 면제) □ 레지던트 수련 완료 □ 기타
「공중보건장학을 위한 특례법」 제9조제2항에 따라 위와 같이 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
첨부서류 : 관계 증명자료 1부 ※ 관계 증명자료는 유예사유 발생을 보고하는 경우에만 첨부하십시오.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]