■ 공중보건장학을 위한 특례법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.12.31.>
대학교 (분류기호 및 문서번호) (전화번호) 20 . . . 수신: 보건복지부장관 발신 : 대학교 학장 [인] 참조: 건강정책국장 제목: 졸업예정자 보고 인적사항
성 명	생년월일	주 소	근무희망지		수련예정여부	군복무 여부	비고
			제1희망지	제2희망지	수련병원기관
297mm×210mm[백상지 80g/㎡]