■ 물품 적격심사기준에 관한 훈령 [별지 제5호 서식]

식품위생법(축산물 위생관리법, 농수산물의

원산지 표시에 관한 법률) 위반 사실 관련 확인서

신청 업체명				대 표 자
사업장소재지				전화번호
사업자 번호				제 출 처
위반 사실 관련 행정처분 이력
	행정처분의 주체		위반 사실		해당 행정처분		비 고
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※ 첨부 : 행정처분 관련 증빙자료(업체 소재 지방자치단체 공문 등) 상기 기술내용이 틀림이 없음을 확인함. 년 월 일 (업체명 및 대표자) ( 인 )
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]