■ 장애인연금법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2017. 7. 24.>

장애인연금 수급희망 이력관리 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일시

처리기간      즉시

본   인

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

배우자

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

「장애인연금법」 제10조의2 및 같은 법 시행규칙 제8조의2에 따라 장애인연금 수급권자의 범위에 포함될 가능성을 확인받기 위하여 위와 같이 신청합니다.

년         월         일

신청인    본인                           (서명 또는 날인)

배우자                           (서명 또는 날인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

제13조제1항의 금융정보등의 제공동의서(배우자의 동의서를 포함합니다)

※ 장애인연금 신청 시 제출하신 경우에는 하단의 동의서에 서명 또는 날인하시면 추가로 제출하지 않으셔도 됩니다.

유의사항

1. 아래 유의사항을 듣고 확인한 경우에는 오른쪽 [ ] 란에 √ 표시와 서명 또는 날인을 해주시기 바랍니다.

가. 이력관리는 수급 가능 여부를 예측하여 장애인연금 신청을 안내해드리기 위한 것으로서 장애인연금 수급을 위해서는 별도로 장애인연금 신청을 하셔야 합니다. 나. 이력관리를 통하여 안내되는 조사결과는 전산자료로 조회된 공적 자료를 적용한 결과이므로 장애인연금 신청에 따른 조사결과와 다를 수 있습니다.	[ ] (서명 또는 날인)
다. 이력관리를 위한 조사는 수시로 이루어지는 개별조사가 아니라 원칙적으로 연 1회 실시되는 일괄조사입니다.

2. 이 신청서의 유효기간은 신청서를 제출한 날부터 5년입니다. 다만, 신청서를 제출한 이후 장애인연금 수급권이 발생한 경우에는 그 수급권이 발생한 날에 신청서의 유효기간이 만료된 것으로 봅니다.

소득, 재산 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보 제공 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 장애인연금의 수급 가능성을 확인하기 위한 조사의 경우에는 소득조사, 재산조사 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보 제공 동의서를 추가로 제출하지 않아도 보건복지부장관ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(관련 법령에 따라 위탁업무를 수행하는 기관을 포함합니다)에게 소득정보, 재산정보 및 금융정보ㆍ신용정보ㆍ보험정보를 제공하는 것에 동의합니다. 또한, 제13조제1항에 따른 공통서식(소득ㆍ재산 신고서 및 금융정보등의 제공동의서)의 정보를 활용함에 동의합니다.

수급희망자    본인                           (서명 또는 날인)

배우자                           (서명 또는 날인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]