■ 장애인연금법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2019. 6. 27.>

장애인연금 대리수령신청서

※ 뒤쪽 제출서류, 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며,  [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

3일

수급자

(신청인)

성명

생년월일

전화번호

휴대전화

신청사유

[  ] 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우

[  ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우

[  ] 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설

또는 사용하기 어려운 경우

대리수령기간

월부터	월까지(      개월 간)

대리

수령인

성 명

수급자와의 관계

전화번호

휴대전화

주 소

주민등록번호

지급계좌

금융회사

계좌번호

※ 아래 법정대리인란은 수급자가 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판을 확정받은 경우에만 적습니다.

법정

대리인

성 명

주민등록번호

전화번호

휴대전화

주 소

「장애인연금법 시행령」 제11조제5항 및 「장애인연금법 시행규칙」 제9조에 따라 위와 같이 장애인연금 대리수령을 신청합니다.

년     월     일

신청인(법정대리인)

(서명 또는 인)

대리수령인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

자르는 선

제       호

장애인연금 대리수령신청 확인서

수급자

(신청인)

성명

생년월일

신청사유

대리수령기간

월부터	월까지(      개월 간)

대리

수령인

성명

신청인과의 관계

생년월일

주소

위와 같이 장애인연금의 대리수령신청을 확인합니다.

년     월     일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

직인

귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
제출서류		1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유를 증명할 수 있는 서류 가. 성년후견개시, 한정후견개시 또는 특정후견개시 심판이 확정된 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실 다. 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유 3. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류 4. 「장애인연금법 시행규칙」 별지 제1호서식의 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우만 제출합니다)
유의사항		「장애인연금법」에 따른 장애인연금은 일정 소득 이하의 중증장애인에게 생활 안정 지원과 복지 증진을 위해 소득 보전(補塡) 및 추가비용 보전의 목적으로 지급되는 것이므로, 그 외 다른 목적으로 사용할 수 없습니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							확 인
										▼
	신청 결과 통지		◀				결 재