■ 장애인연금법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 6. 27.>
장애인연금 수급권 소멸 등 변동자료 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
수급자 (본 인)	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화
신고 의무자 (수급자 사망 시)	성 명	주민등록번호
자 격 [ ] 동거 친족 [ ] 비동거 친족 [ ] 동거자 [ ] 기타(보호시설장/사망장소관리자 등)
주 소
전화번호	휴대전화
※ 아래 소멸 사유 발생일란은 담당 공무원이 적습니다. ※ 아래 소멸 사유란 중 "직역연금"이란 「장애인연금법」 제4조제3항 각 호에 해당하는 연금을 말합니다.
수급권 소멸 사유 및 그 발생일	소멸 사유	※ 소멸 사유 발생일 (사망일, 국적상실일, 국외이주일, 장애 정도 변경일, 직역연금 수급권 취득일)
[ ] 사 망 [ ] 국적상실 [ ] 국외이주 [ ] 장애 정도 변경 [ ] 소득인정액의 선정기준액 초과 [ ] 본인 또는 배우자의 직역연금 수급권 취득
소득재산 변동사유	[ ] 근로상태의 변경 [ ] 재산 취득 [ ] 이자ㆍ연금소득 발생 [ ] 공적이전소득 수급권 취득	[ ] 사업상태의 변경 [ ] 재산 처분 [ ] 이자ㆍ연금소득 소멸 [ ] 공적이전소득 수급권 소멸
기타 변동사유	[ ] 결 혼 [ ] 이 혼
※ 아래의 란은 수급자의 대리인이 신청하는 경우에만 적습니다.
대리인	성명	수급자와의 관계
주민등록번호	전화번호	휴대전화
주소
「장애인연금법」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따른 장애인연금 수급권 소멸 등 변동자료를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
제출서류	1. 수급권 소멸, 소득재산 또는 가족관계 변동 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 신고인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 「장애인연금법 시행규칙」 별지 제1호서식에 따른 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(신고를 대리하는 경우만 제출합니다)	수수료 없 음
유의사항	수급권 소멸, 소득재산 또는 가족관계 변동 사유가 발생하였을 때에는 그 사유가 발생한 날부터 30일 이내에 신고를 해야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]