■ 위험물 사고조사위원회 운영에 관한 규정[별지 제6호 서식]
위험물 사고조사 보고서
(제1쪽)
1. 사고조사 개요
가. 사고발생
일 시		. . .			신고접수시간		시 분
장 소
사고개요
피해상황		인적피해		사 망 [ ]명 / 부 상 [ ]명 (중상: 명, 경상: 명)
		물적피해		원 (부동산: / 동산: )
나. 사고조사
조사 기간		전체		년 월 일 ~ 년 월 일( 차)
		금회		년 월 일 ~ 년 월 일( 차)
참여 조사자
직 책		성 명			직 책		성 명
위원장 / 위 원		(서 명)					(서 명)
		(서 명)					(서 명)
		(서 명)					(서 명)
		(서 명)
다. 사고업체 기본정보
사 업 명					등록번호
사업장 소재지
대 표 자 성명					연 락 처			(사무실)
								(핸드폰)
위험물안전관리자 (선 임 일)		( 년 월 일)			연 락 처
위험물안전관리자 대리자(지정일)		( 년 월 일)			연 락 처
위험물 허가사항
연번	제조소등 구분	최초설치 허가년도		완공필증번호	위험물		허가량 (ℓ또는㎏)	지정수량의 배수	비 고
					유별	품명
라. 사고 장소(제조소등) 현황
허 가 [ ]			최초 허가설치년도		(완공필증번호: )
무허가 [ ]
바 닥 면 적
건축물 구조
주 요 설 비
마. 사고설비 현황
마. 사고공정 개요

(제3쪽)

2.사고 윈인분석

가. 현장상황

나. 진술내용

피해자 [   ]

목격자 [   ]

참고인 [   ]

기  타 (          )

피해자 [   ]

목격자 [   ]

참고인 [   ]

기  타 (          )

피해자 [   ]

목격자 [   ]

참고인 [   ]

기  타 (          )

다.사고원인

3. 조사 내용

가.

나.

(제4쪽)
4. 위험물안전관리법 위반 사항
연번	위반 내용	적용 법조항	대상자	비 고
			관계인 / 취급자 등
5. 재발방지 대책
가.
나.
다. 제도개선 사항
6. 사고현장 조치내용(또는 계획)
7. 권고 및 향후 조치 사항
위와 같이 「위험물안전관리법」제22조의2 및 동법 시행령 제19조의2에 따라 위험물 사고조사위원회가 조사한 사고조사 결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 위험물 사고조사위원회 위원장 (서명 또는 인) 소방청장(○○본부장, ○○서장) 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]