[별지 제10호 서식]

징계의결요구서

인적사항	①성 명		②생년월일
	③부 서		④근무기간	～ ( 년 월)
	⑤구 분	※ 공무직근무자 또는 기간제근무자
	⑥주 소
⑦ 징계사유
⑧ 징계권자의 의결요구 의견
위와 같이 징계의결을 요구합니다. 20 년 월 일 (징계의결요구권자) (인) 징계위원회 위원장

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)