[별지 제11호 서식]

확 인 서

1.인적사항

① 소  속

② 직  종

③ 성  명

(현재)

(혐의당시)

(현재)

(혐의당시)

(한글)

(한자)

2.비위유형

①금품 및 향응수수 관계   〔   〕해당됨, 〔   〕해당없음

②공금의 횡령ㆍ유용 관계   〔   〕해당됨, 〔   〕해당없음

③중점 정화대상 비위관계 〔   〕해당됨, 〔   〕해당없음

3. 감경대상

공적유무

및감경대상

비위 해당

여부

① 공적사항

② 징계사항

포상일자

포상종류

시행청

일자

종류

발령청

③성실ㆍ능동적 업무처리과정에서의 과실로 인한 비위 해당 여부

〔   〕해당됨, 〔   〕해당없음

4. 대상자의

평소소행

※ 근무실적, 직무수행능력, 직무수행태도, 경고 횟수 등을 구체적으로 기재

5. 기  타

※ 기타 정상참작사유 기재

위 기재사항이 사실과 다르지 아니함을 확인합니다.

작성책임자(소속 및 직위)         (직급)           (성명)               (서명 또는 인)

징계의결요구권자(직위)	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)