■ 해상교통안전법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2025. 5. 26.>

안전관리책임자ㆍ안전관리자

[  ] 선임

[  ] 변경선임

신고서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간  1일

신고인

상호(명칭)

대표자 성명

주소

(전화번호:                            )

대상 구분

[    ] 외항선의 사업장 소속   [    ] 내항선의 사업장 소속

[    ] 안전관리책임자         [    ] 안전관리자

선임자에

관한

내용

선박안전관리사 자격증 번호

성명

생년월일

[  ] 선임

[  ] 변경선임

년      월      일

사유(변경선임의 경우)

직무

범위

관리선박

선박소유자

기타

근무경력

년    월    일부터

년    월    일까지

(       년    개월)

「해상교통안전법」 제47조제3항 및 같은 법 시행규칙 제38조제2항에 따라 위와 같이 안전관리책임자 또는 안전관리자의 [  ] 선임 [  ] 변경선임을 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

○○지방해양수산청장

귀하

첨부서류

1. 선박안전관리사 자격증 사본

2. 근무경력을 증명하는 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		첨부서류 확인 및 검토	□		결재	□		통보
신청인			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청			지방해양수산청

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]