■ 천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행규칙 [별지 제2호서식]

심리상담 등 지원 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

즉시

신청인

성명

대상구분

[  ] 생존 장병      [  ] 유족

사망한 장병과의 관계

의

생년월일

전화번호

주소

(전자우편주소:              @            )

심리 상태

[  ]우울                [  ]불안            [  ]수면            [  ]분노

[  ]트라우마            [  ]자살            [  ]기타

신청 내용

[  ]심리상담                       [  ]심리검사

[  ]정신건강증진 교육              [  ]기타(                                 )

신청 사유

「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제7조제1항 및 같은 법 시행령 제3조제2항에 따라 위와 같이 심리상담 등 지원을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

국가보훈부장관

귀하

첨부서류

다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 서류

1. 군 경력증명서 등 신청인이 생존 장병임을 확인할 수 있는 서류

2. 신청인이 유족임을 증명하는 다음 각 목의 서류

가. 천안함 피격사건으로 인하여 사망한 장병의 군 경력증명서

나. 신청인과 가목에 따른 사망한 장병과의 가족관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서

※ 신청인이 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조에 따라 등록된 사람으로서 국가보훈부장관이 유족임을 확인할 수 있거나 국가보훈부장관이 「천안함 피격사건 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 제2조제5항에 따라 통지된 내용 또는 같은 영 제3조제4항에 따라 제공받은 자료로 신청인이 생존 장병이나 유족임을 확인할 수 있는 경우에는 첨부를 생략할 수 있습니다.

수수료

없음

작성방법

1. 신청인란의 사망한 장병과의 관계란은 유족이 신청하는 경우에만 작성하며, 신청인과 사망한 장병의 관계를 적습니다(예: ○○○의 부, ○○○의 모, ○○○의 자 등).

2.‘심리 상태란’에는 현재 신청인의 심리 상태에 해당하는 사항을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다).

3.‘신청 내용란’에는 지원받기를 희망하는 상담등지원의 내용을 선택합니다(중복으로 선택할 수 있습니다).

4.‘신청 사유란’에는 신청 배경, 상담 의뢰 내용 등을 구체적으로 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	신청서 접수	□	지원 대상 확인	□	심리상담 등 지원
신청인		국가보훈부장관		국가보훈부장관		국가보훈부장관