■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2024. 10. 4.>
	유해물질 등 접촉 보고서	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
소방서 구조대ㆍ구급대ㆍ안전센터
성명		계급		생년월일
구조ㆍ구급활동일지 일련 번호		접촉 일시		접촉지역 주 소
사고 유형	[ ]화학반응	[ ]누출	착용복장 (복수 선택 가능)	[ ]화학보호복	[ ]공기호흡기
[ ]방화복	[ ]보호안경
[ ]화재현장	[ ]폭발
[ ]기동복	[ ]장갑
[ ]유증기	[ ]기타( )
[ ]마스크	[ ]기타( )
활동영역	[ ]통제지역	[ ]제한지역	현장오염 제거	[ ]예	[ ]아니요
[ ]안전지역	[ ]구조ㆍ구급차량
[ ]기타( )
주된 증상 및 생체징후 (보고 당시)	주된 증상:
혈 압:	맥 박:	호 흡:	체 온:
자각증상
접촉경로	[ ]피부	[ ]호흡	[ ]혈액	[ ]기타( )
접촉시간 (분)	[ ]통제지역:	[ ]제한지역:	검진 내용	[ ]현장확인(구조ㆍ구급대원)
[ ]요구조자ㆍ응급환자 접촉:	[ ]병원검진(의사)
유해물질등 명칭
20 . . . 보고자 계급: 성명: (서명 또는 인)