■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <신설 2024. 10. 4.>
[ ]접촉	감염사고 발생 관리 보고서	결재	센터장(대장)
[ ]노출
본인 인적사항 및 구급활동일지
소 속		계 급		성 명
일련번호		재난번호		연계번호
발생경위(공통)
관련 질환 (감염병명)	[ ] 확인 불가	감염병 인지 시점	[ ]사전 (상황실, 신고자 등을 통함)
[ ]현장 (환자, 신고자 등을 통함)
[ ]사후 (의료기관 등을 통함)
관련 요인	[ ]환자(요구조자)	[ ]기타(보호자, 환경 등)
[ ]확인 불가
착용 보호구 (모두 선택)	[ ]미착용	[ ]장갑	[ ]고글/안면보호구	[ ]마스크
[ ]가운	[ ]전신보호복	[ ]PAPR (전동식 호흡보호구)
특이사항
노출 시 작성(추가)
노출장소	[ ]환자발생현장	[ ]구급차량 내	[ ]기타 ( )
노출경로	[ ]찔림/베임	[ ]점막 (눈/코/입/상처)	[ ]공기/비말	[ ]기타 ( )
찔림 /베임	노출부위	[ ]손	[ ]팔	[ ]발	[ ]다리	[ ]얼굴	[ ]기타 ( )
점막	노출부위	[ ]눈	[ ]코	[ ]입	[ ]상처부위	[ ]기타 ( )
공기 /비말	노출시간	( )시간 ( )분
응급처치	[ ]시행(노출부위 세척 등)	[ ]미시행
상황 기술 (육하원칙)
감염관리담당자 작성
최초 조치사항	[ ]진료/검사	[ ]격리(근무제한)	[ ]감시(능동/수동)
[ ]조치 불필요 (사유: )
감시(격리)기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 일)	감염여부:
추후 관리	년 월 일	[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타	내용:	결과:
년 월 일	[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타	내용:	결과:
년 월 일	[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타	내용:	결과:
년 월 일	[ ]검사 [ ]백신 [ ]치료제 [ ]기타	내용:	결과:
구급지도의사 의견란
20 . . . 보고자 계급: 성명: (서명 또는 인) 담당자 계급: 성명: (서명 또는 인)