[별지 제1호서식]

국가인권위원회/법무부 인권국 서면진정처리부

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○○ 교도소/구치소							담 당		계 장	과 장		부소장	소 장
연번	진정인 인적사항					진 정 접 수 일 자		위원회 송 부 일 자	접수증명원 접수 및 교부일자		비고
	번 호	성 명	죄 명	최초입소일	형명, 형기 (형기종료일)						서면 등 접수·교부		기타 (처리결과 등)
				당소이입일
									접수 : 교부 :		접수 : 교부 :

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○○ 교도소/구치소							담 당		계 장	과 장		부소장	소 장
연번	진정인 인적사항					진 정 접 수 일 자		인권국 송 부 일 자	접수증명원 접수 및 교부일자		비 고
	번 호	성 명	죄 명	최초입소일	형명, 형기 (형기종료일)						서면 등 접수·교부		기타 (처리결과 등)
				당소이입일
									접수 : 교부 :		접수 : 교부 :

※ 국가인권위원회와 법무부 인권국 각각의 장부로 작성ㆍ보관할 것