[별지 제3호서식]

국가인권위원회/법무부 인권국 면전진정처리부

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○○ 교도소/구치소							담 당		계 장		과 장		부소장		소 장
연번	진정인 인적사항					진 정 접 수 일 자	위원회 통 보 일 자	확인서 및 면담일정서 접수ㆍ교부		위원 등의 방문ㆍ진정접수일자		비 고
	번호	성 명	죄 명	최초입소일	형명, 형기 (형기종료일)
				당소이입일								서면 등 접수ㆍ교부		기타 (처리결과 등)
								접수 : 교부 :				접수 : 교부 :

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○○ 교도소/구치소							담 당		계 장		과 장		부소장		소 장
연번	진정인 인적사항					진 정 접 수 일 자	인권국통보 (우편발송) 일 자	확인서 및 면담일정서 접수ㆍ교부		위원 등의 방문ㆍ진정접수일자		비 고
	번호	성 명	죄 명	최초입소일	형명, 형기 (형기종료일)
				당소이입일								서면 등 접수ㆍ교부		기타 (처리결과 등)
								접수 : 교부 :				접수 : 교부 :

※ 국가인권위원회와 법무부 인권국 각각의 장부로 작성ㆍ보관할 것