■ 간호법 시행규칙 [별지 제19호서식]
간호사의 실태 등 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.								(앞쪽)
신고인	성명				면허번호
	면허발급 연월일				전자우편주소
	주소
	일반전화				휴대전화
취업상황	활동 여부 ([ ]전속, [ ]비전속) 의료기관 근무 [ ]비의료기관 근무 [ ]비활동
	의료기관 근무자	근무 의료기관 구분 [ ]종합병원 [ ]병원 [ ]요양병원 [ ]의원 [ ]치과병원 [ ]치과의원 [ ]조산원 [ ]보건의료원 [ ]보건소 [ ]보건지소 [ ]한방병원 [ ]한의원
		근무 의료기관 명칭
		근무 의료기관 소재지
	비의료기관 근무자	근무기관 구분 [ ]연구소 [ ]기업체 [ ](준)정부기관 [ ]학교 [ ]자영업 [ ] 기타( )
		근무기관 소재지
보수교육 및 신고 관련		최근 신고 연도
		보수교육 이수상황 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
「간호법」 제17조제1항, 같은 법 시행령 제12조제1항, 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
간호사중앙회의 장			귀하
첨부서류	1. 「간호법 시행규칙」 별지 제11호서식의 간호사 보수교육 이수증(보수교육을 이수한 사람만 제출합니다) 2. 「간호법 시행규칙」 별지 제13호서식의 간호사 보수교육 면제(유예) 확인서(보수교육을 면제 또는 유예받은 사람만 제출합니다)						수수료 없 음

	(뒤쪽)
신고서 작성 시 유의사항
1. 신고서는 다음 각 목의 구분에 따라 3년마다 작성하여 제출해야 합니다. 가. 「간호법」 제10조제1항에 따라 면허증을 발급받거나 같은 법 제39조제2항에 따라 면허증을 재교부 받은 경우: 면허증 발급일 또는 면허증 재교부일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 나. 법률 제10609호 의료법 일부개정법률 부칙 제2조제1항에 따라 신고를 한 경우: 신고일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 2. 신고서는 한글 또는 아라비아 숫자로 작성하고, 바탕색이 어두운 칸은 적지 않습니다. 3. “전속”이란 1개의 의료기관에서 주 4일 동안 32시간 이상의 근무를 하는 경우를 말합니다. 4. 의료기관에서 근무하는 간호사인 경우에는 “의료기관 근무자”란만, 그 외의 간호사인 경우에는 “비의료기관 근무자”란만 작성합니다. 5. “근무 의료기관 명칭”란 및 “근무 의료기관 소재지”란에는 전속되어 근무하는 의료기관의 명칭과 주소를 적되, 비전속 근무자인 경우에는 대표 의료기관 1개소의 명칭과 주소만 적습니다. 6. 신고서를 제1호 각 목에 따른 제출기한까지 제출하지 않으면 제출할 때까지 면허의 효력이 정지될 수 있습니다. 7. 신고서에 허위의 내용을 기재하여 제출할 경우에는 관련 법령에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 8. 보수교육(의무이수 시간: 연간 8시간)을 이수하지 않은 경우에는 신고서가 반려될 수 있습니다.