■ 자격수첩 및 경력수첩의 발급절차 등에 관한 기준 [별지 제7호서식]
증명서 발급 신청서
※ 어두운 란은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	즉시
신 청 인	성명(한글)	생년월일	전화번호
신청업체	상호	대표자
사업자등록번호	업종	등록번호
소재지 (전화번호 : )
신청구분 및 신청부수	[ ]경력증명서	기술자( 부) 감리원( 부) 점검자( 부) 인정자격자( 부)
[ ]배치현황 확인서	기술자( 부) 감리원( 부) 점검자( 부)
[ ]보유증명서	설계업( 부) 감리업( 부) 관리업( 부)
신청사유		기준일자
「자격수첩 및 경력수첩의 발급절차 등에 관한 기준」 제10조에 따라 위와 같이 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대표자	(서명 또는 인)
○○○ 협회장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	신분증 원본(다만, 대리인의 경우에는 대리인 신분증 원본과 신청인의 신분증 사본을 말한다)	자격수첩 및 경력수첩의 발급절차 등에 관한 기준 제16조에 따른 수수료
유의사항
1. 신청인의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 소속되지 않은 기술인력의 증명서를 발급받는 경우에는 관련 규정에 따라 처분을 받을 수 있습니다. 3. 대리인이 증명서를 신청하거나 수령하는 경우에는 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	생년월일	연락처
작성방법
1. 신청인은 증명서를 신청하는 소방기술자의 인적사항을 기재합니다. 2. 신청업체는 소방관련업을 등록한 업체에서 소속되어 있는 기술인력의 증명서를 발급받는 경우에 기재합니다. 3. 신청사유는 발급받는 증명서의 사용용도에 따라 입찰, 취업, 〇〇 제출용 등으로 기재합니다. 4. 뒤쪽의 소속 기술인력 발급신청 내역은 신청업체가 소속되어 있는 기술인력의 증명서를 발급받는 경우에 기재합니다. 5. 뒤쪽의 소속 기술인력 발급신청 내역 중 비고는 발급받으려는 신청구분 및 신청부수 등을 기재합니다. 6. “○○○ 협회장 귀하”는 인정자격자, 기술자 및 감리원의 경우에는 “한국소방시설협회장”을 점검자의 경우에는 “한국소방시설관리협회장”으로 구분하여 기재합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)
소속 기술인력 발급신청 내역
연번	성 명	생년월일	비 고
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210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]