■ 자격수첩 및 경력수첩의 발급절차 등에 관한 기준 [별지 제12호의2서식]

소방시설 자체점검 점검자 배치현황 확인서

(제1쪽 / 총   쪽)

발행번호

수첩번호

등급구분

성    명

생년월일

주    소

전화번호

현근무처

상호

대표자

업종

등록번호

입사일자

소재지

(전화번호 :                        )

배 치 현 황

연번

배치기간

참여사업명

발주자명

대상물 규모

(층수,연면적,동수,세대수)

주요

용도

처리관서

1

~

2

~

3

~

4

~

5

~

6

~

7

~

8

~

배치현황

최초점검                    개

배치면적 합계                    ㎡

종합점검                    개

배치면적 합계                    ㎡

작동점검                    개

배치면적 합계                    ㎡

※ 「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 [별표 5] 소방시설등의 자체점검 시 점검인력 배치기준 시행(2012년 7월 1일) 이전의 배치건은 산정하지 않습니다.

「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제22조에 따른 소방점검자의 배치현황이 위와 같음을 확인합니다.

년       월       일

한국소방시설관리협회장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]