[별지 제1호서식]

119의인 신청서

접수번호	접수일자	처리일자	처리기간
년도 - 순번			30일

신청자 (소방본부장 또는 소방서장일 경우에는 기재 생략)		성명				생년월일 (외국인등록번호)
		전화번호				구조행위자와의 관계
		주소
구조행위자		성명			생년월일 (외국인등록번호)
		전화번호
		직업			구조대상자와의 관계
		주소
사고내용		발생일시					발생장소
		사고요지
		구조대상자의 현재 상태
사고목격자		성명					전화번호
		성명					전화번호
구조활동 관련 타 기관(민간포함)에 의한 포상 등 시행 사례
「119의인상 운영규정」에 따라 위와 같이 119의인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (직인 또는 서명) 소방청장 귀하
첨부서류	공적조서 2. 의인의 행위를 증빙할 수 있는 자료(사진, 언론기사, 목격자 진술 등)