[별지 제2호서식]

119의인 신청결과 이의 신청서

접수번호	접수일자	처리일자	처리기간
년도 - 순번			15일

신청자 (소방본부장 또는 소방서장일 경우에는 기재 생략)		성명				생년월일 (외국인등록번호)
		전화번호				구조행위자와의 관계
		주소
결정내역	통보받은 날짜				통보 받은 내용
이의신청 사유 및 내용
「119의인상 운영 규정」에 따라 119의인 신청에 대한 결정 통보에 대하여 이의신청 합니다. 년 월 일 신청인 (직인 또는 서명) 소방청장 귀하
첨부서류	이의신청 사유 및 내용을 증빙할 수 있는 자료