■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2016.1.27.>

예방규정

제정[ ]

변경[ ]

제출서

※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

수리일자

처리기간

5일

제조소등의 설치자

성명

주소

(전화번호 :                        )

제조소등의 설치장소

제조소등의 구분

저장소 또는 취급소의 구분

설치허가

연월일 및 허가번호

년      월        일  /     제            호

위험물의 유별, 품명

(지정수량), 최대수량

지정수량의 배수

배

예방규정제정(변경)연월일

년       월       일

「위험물안전관리법」 제17조제1항에 따라 예방규정을 제정(변경)하여 제출합니다.

년     월     일

제출자

주소

(전화번호                     )

성명

(서명 또는 인)

예방규정을 수리합니다.

년            월            일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 소방서장	직인

첨부서류

예방규정 1부

수수료 없음

공지사항

제출된 예방규정의 내용을 변경하고자 하는 경우에는 변경안을 제출하여야 합니다.

작성방법

1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를  각각 기입합니다.

2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에  (  )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						시ㆍ도지사 또는 소방서장(위험물담당부서)
		신청					▶	접수
						▼
								검토 (필요시 현장조사)
						▼
	반려처분 또는 보완요구			◀		(부적합시)		기안ㆍ결재
						▼
	교부			◀				수리증작성