■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2025. 7. 29.>
피해지원금[ ] 특별위로금[ ] 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	120일
① 신청인 (신청인대표자)	성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소
② 피해자와의 관계 의	전화번호
③ 테러사건 피해자	성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
주소
④ 대리인 (선임한 경우)	성명	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
전화번호
⑤ 신체피해지원금(치료비) 신청	기치료비	추정치료비
다른 법령에 따라 지원받은 금액
피해 경위 및 내용 *이 난이 부족한 경우 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제3호서식 부표(1)에 작성
특별위로금을 신청합니다.[ ]	* 피해자의 유족 또는 신체의 장애 및 장기치료를 요하는 피해를 입은 경우만 표시
⑥ 재산피해지원금(복구비)신청	피해금액	다른 법령에 따라 지원받은 금액
피해 경위 및 내용 *이 난이 부족한 경우 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제3호서식 부표(1)에 작성
본인은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제15조·제16조 및 같은 법 시행령 제39조 및 시행규칙 제14조에 따라 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ], 재산피해에 대한 지원금[ ]), 특별위로금[ ] 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
○○○(관계기관의 장)	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
안내사항	「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제15조ㆍ제16조 및 같은 법 시행령 제39조에 따라 피해지원금 및 특별위로금을 받으려는 사람은 테러사건으로 피해를 입은 사실을 안 날부터 3년 이내에 신청해야 합니다. 다만, 테러사건으로 피해를 입은 날부터 10년이 지나면 신청할 수 없습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 피해자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록사항에 관한 증명서로 피해자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우만 해당합니다) 1부 2. 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제4호서식의 기지급치료비 지급명세서(의료기관이 발행한 계산서 및 영수증을 첨부합니다) 또는 테러사건대책본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발급한 의료비 청구서 1부(신체피해가 있는 경우에만 제출합니다) 3. 테러사건대책본부를 설치한 관계기관의 장이 지정한 의료기관이 발급한 향후치료비 추정서 또는 후유장해진단서(향후 치료비 또는 후유장해 등 따른 장래소득 또는 수익의 상실이 예상되는 경우만 제출합니다) 1부 4. 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제5호서식의 신청인 대표자 선정서(「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제39조제2항에 따라 신청인 대표자를 선임한 경우만 제출합니다) 1부 5.「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제6호서식의 위임장(「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제39조제3항에 따라 대리인을 선임한 경우만 제출합니다) 1부 6. 근로소득원천징수영수증, 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류(근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 7. 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제7호서식의 재산피해명세서 및 테러사건으로 인한 재산피해의 내용을 증명할 수 있는 자료 1부 8. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부
담당공무원 확인사항	1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서(피해지원금 및 특별위로금 지급신청인이 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제39조제2항 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 경우만 해당합니다) 1부 2. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서(「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제15조 및 제16조에 해당하는 피해자가 미성년자인 경우만 해당합니다) 1부 3. 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류(사업소득자인 경우만 해당합니다) 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않거나 기관의 사정으로 확인이 안 되는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집·이용·제공 동의서
본인은「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 피해지원에 관한 사항을 심의·의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 관계기관의 장(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 사람을 포함합니다)이 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집, 이용·제공 및 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. 이 서식은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제15조 및 제16조에 해당하는 피해자가 피해지원금 및 특별위로금을 신청하기 위하여 사용하는 신청서입니다. 2. 신청인이 2명 이상이고 사망한 피해자의 유족 등을 신청인대표자로 선정한 경우에는 ①란에 적습니다. 단, 신청인이 2명 이상이나 신청인대표자를 선정하지 않은 경우는「국민보호와 국민안전을 위한 테러방지법 시행규칙」별지 제3호서식 부표(2)에 적습니다. 3. ②란에는 신청인과 테러사건 피해자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 아버지, ㅇㅇㅇ의 어머니, ㅇㅇㅇ의 자녀 등). 4. ③란에는 테러사건 피해자의 인적사항을 적습니다. 5. ④란은 신청인(신청인 대표자)이 대리인을 선임한 경우에 적습니다. 6. ⑤란은 테러사건으로 신체피해를 입은 경우에 적습니다. 7. ⑥란은 테러사건으로 재산피해를 입은 경우에 적습니다.
처리절차
지급신청서 작성	□	접 수	□	지급 관련 심의·의결	□	지급 결정	□	동의서 작성	□	지급 (지급의뢰)	□	지급통장에 입금
신청인		대책본부를 설치한 관계기관의 장		국가테러 대책위원회		대책본부를 설치한 관계기관의 장	❚ □	신청인		대책본부를 설치한 관계기관의 장		금융기관
							통지

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제3호서식 부표(1)]
신체피해[ ] 재산피해[ ] 내용
일시
장소
피해 경위 및 내용
첨부서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제3호서식 부표(2)]
신청인 표시
1	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호
2	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주소
	피해자와의 관계 의	전화번호
3	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호
4	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호
5	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호
6	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호)
	주 소
	피해자와의 관계 의	전화번호
위 신청인 의 대리인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]