■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제4호서식]
기지급치료비 지급명세서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
① 지출일	지출금액(원) (본인 부담금액)			의료기관	소재지 (전화번호)	치료 내용
② 다른 법률에 따른 기지급치료비 수령 유ㆍ무			○ 수령액: 원 ○ 수령일: 년 월 일 ○ 관련 법령:
첨부서류		기지급치료비를 증명할 수 있는 의료기관 발행 계산서ㆍ영수증						수수료 없음
작성방법
1. ①란에는 관련자의 테러사건으로 입은 신체피해 관련 치료내용을 지출일 순으로 적으며, 기재란이 부족한 경우 별지를 사용할 수 있습니다. 2. ②란에는 관련자가 다른 법에 따라 지급받은 경우 그 내용을 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]