■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제5호서식]
※ 뒤쪽의 신청인대표자 선정방법과 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.								(앞쪽)
신청인 대표자 선정서
신청인대표자	성명			생년월일
	주소
	피해자와의 관계: 의			전화번호
	대리인(선임한 경우)		(서명 또는 인)	생년월일
				전화번호
아래 위임자들은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제39조제2항에 따라 위임자들의 (신체피해지원금[ ], 재산피해지원금[ ], 특별위로금[ ]) 의 지급신청, 지급결정 동의, 지급청구 및 수령에 관한 일체의 권한을 위 신청인 대표자에게 위임합니다. 년 월 일
위임자(신청인)
1	성명 (서명 또는 인)				생년월일
	주소				전화번호
	피해자와의 관계: 의
	대리인 (선임한 경우)		(서명 또는 인)		생년월일
					전화번호
2	성명 (서명 또는 인)				생년월일
	주소				전화번호
	피해자와의 관계: 의
	대리인 (선임한 경우)		(서명 또는 인)		생년월일
					전화번호
3	성명 (서명 또는 인)				생년월일
	주소				전화번호
	피해자와의 관계: 의
	대리인 (선임한 경우)		(서명 또는 인)		생년월일
					전화번호
4	성명 (서명 또는 인)				생년월일
	주소				전화번호
	피해자와의 관계: 의
	대리인 (선임한 경우)		(서명 또는 인)		생년월일
					전화번호
5	성명 (서명 또는 인)				생년월일
	주소				전화번호
	피해자와의 관계 : 의
	대리인 (선임한 경우)		(서명 또는 인)		생년월일
					전화번호
첨부서류		모든 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(신청인대표자 선정서에 서명한 경우에만 첨부합니다) 1부. 다만, 위임자가 미성년자인 경우에는 그 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청인대표자 선정방법

1. 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법」 제15조 또는 제16조에 따른 피해지원금 또는 특별위로금의 지급을 신청하려는 사람이 둘 이상인 경우에는 다음 각 목의 구분에 따라 신청인 대표자를 선정할 수 있습니다. 이 경우 같은 순위의 사람이 둘 이상이면 같은 순위의 사람이 협의하여 신청인 대표자를 정하되, 합의가 이루어지지 않거나 그 밖의 부득이한 사유가 있으면 신청인 대표자를 선정하지 않을 수 있습니다.

가. 사망한 피해자에 대한 피해지원금 및 특별위로금: 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 제8조제1항 각 호의 유족 순서에 따라 맨 앞 순위인 유족 1명

나. 생존한 피해자에 대한 피해지원금 및 특별위로금: 생존한 피해자. 이 경우 생존한 피해자가 미성년자인 경우에는 법정대리인이 신청인대표자가 되고, 생존한 피해자가 신체적ㆍ정신적 이유로 피해지원금 및 특별위로금 지급을 신청하기 어려운 사유 등이 있는 경우에는 대리인을 선임하여 신청할 수 있습니다.

2. 위임자가 성년자인 경우에는 위임자 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부하여야 하고, 위임자가 미성년자인 경우에는 그 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부하여야 합니다.

작성방법

1. 피해지원금 및 특별위로금 지급신청인이 2명 이상인 경우에 신청인대표자를 선정하는 서식으로 [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

2. 위임자가 미성년자인 경우 위임자의 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화번호를 적고, 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)이 위임자 "○○○의 친권자 또는 미성년후견인 △△△"라고 적은 후 "서명 또는 날인"하여야 합니다.