■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제6호서식]
위임장
수임자 (대리인)	성명			생년월일
	주소
	신청인과의 관계		의	전 화 번 호
본인(위임자)은 위 사람에게 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제39조 제3항에 따라 아래에 표시한 본인의 권한을 위임합니다. [ ] 신체에 대한 피해지원금 신청 [ ] 재산에 대한 피해지원금 신청 [ ] 특별위로금 신청 년 월 일
위임자 (신청인)		성 명	(서명 또는 인)		생년월일
		주 소
		위임 사유			전 화 번 호
첨부서류		위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(위임장에 서명한 경우에만 첨부합니다) 1부
작성방법
1. 이 서식은 제3자가 신청인을 대리하여 피해지원금ㆍ특별위로금 지급을 신청할 경우에 신청인이 대리인을 선임하는 서식으로 각각의 피해지원금ㆍ특별위로금의 지급신청 시마다 개별적으로 작성해야 합니다. 2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]