■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제9호서식]
이의 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	60일
피해자	성명	생년월일
당시 주소
신청인 [2명 이상은 「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙」 별지 제3호서식 부표(2) 사용]	성명	생년월일
주소
피해자와의 관계 의	전화번호
신청 사유
「국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제40조제2항에 따라 제 호 신청에 대한 년 월 일 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ], 재산피해에 대한 지원금[ ]) 지급거부결정[ ] 특별위로금 지급거부결정[ ] 또는 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ], 재산피해에 대한 지원금[ ]) 지급결정 [ ] 특별위로금 지급결정[ ]에 대하여 이의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
○○○(관계기관의 장)	귀하
첨부서류	1. 결정통지서 1부 2. 이의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
처리절차
	이의 신청서 작성	□	접수	□	심의ㆍ의결	□	결정	□	결과 통보
	신청인		대책본부를 설치한 관계기관의 장		국가테러 대책위원회		대책본부를 설치한 관계기관의 장		대책본부를 설치한 관계기관의 장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]