■ 국민보호와 공공안전을 위한 테러방지법 시행규칙 [별지 제10호서식]
지급 결정에 대한 동의 및 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	90일
결정번호	제 호	결정일
결정주문
신청인	성명	생년월일
주소
피해자와의 관계 의	전화번호
예금주	은행명
계좌번호	청구금액
피해자	성명	생년월일
주소
1. 신청인은 「국민보호 및 공공안전을 위한 테러방지법 시행령」 제42조제1항에 따라 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ] 지급결정에 동의하고, 피해지원금(신체피해에 대한 지원금[ ] 재산피해에 대한 지원금[ ]) 특별위로금[ ]을 받고자 합니다. 2. 신청인은 피해지원금 및 특별위로금을 받은 경우에 그 사건에 관하여 같은 내용으로 법원에 제소하지 않는 등 어떠한 방법으로도 다시 청구하지 않겠다는 것을 서약합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
○○○(관계기관의 장)	귀하
신청인 제출서류	신청인의 금융기관 거래통장 사본 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	신청인의 인감증명서 1부(서명을 한 경우에는 본인서명사실 확인서 1부)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않거나 기관의 사정으로 확인이 안 되는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]