[별지 제4호서식] <개정 2012.2.3>
의사상자 인정 직권 청구서
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	60일
구 조 행 위 자	성명
	전화번호				직업
	주소
구 조 행 위 주 요 내 용 (6하 원칙)
의사상자 인정 직권청구 사유
「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제3항, 같은 법 시행령 제9조제5항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 의사상자 인정 여부의 결정을 직권으로 청구합니다.
년 월 일
시장ㆍ군수ㆍ구청장 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]