[별지 제5호서식] <개정 2016. 12. 30.>
의사상자 발생 보고서
접수번호			접수일자		처리일자			처리기간	60일
구 조 행 위 자		성명				생년월일 (외국인등록번호)
		직업				구조대상자와의 관계
		주소
사 고 내 용		발생일시				발생장소
		사고요지
		상해정도
사 고 처 리 경 찰 관 서						담당경찰관
						전화번호
위 사고와 관련하여 다른 법률에 따라 이미 지급받은 금액		내용 (적용된 다른 법률)
		지급일자				지급자
		금액
「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제3항, 같은 법 시행령 제9조제5항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항제2호에 따라 의사상자 발생을 보고합니다.
년 월 일
시장ㆍ군수ㆍ구청장 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡)