■ 의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2019. 9. 25.>
의사상자 인정결과 통보서(불인정)
「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조제4항, 같은 법 시행령 제10조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 의사상자 인정결과를 아래와 같이 통보합니다.
년 월 일
보건복지부장관 (인)
(의사상자 인정신청인 또는 의사상자 증서 등의 발급대상자) 귀하
의사상자 인정신청 내용
신청인	구조행위자와의 관계
	성명				생년월일
	주소
구조 행위자 (심사 대상)	구조행위일				년 월 일
	성명				생년월일
	주소
의사상자 인정결과
인정기관	보건복지부	심사위원회		년 제 차 의사상자심사위원회( 년 월 일)
인정결과	불인정
불인정사유	[ ] 구조행위자의 직무 범위에 해당 [ ] 구조행위자의 생명ㆍ신체상의 위험성 부족 [ ] 위해 상황의 급박성 부족 [ ] 구조대상자가 구조행위자의 가족 또는 친족에 해당 [ ] 직접적 구조행위 미성립 또는 입증 불가 [ ] 구조행위와 부상ㆍ사망과의 인과관계 미성립 [ ]「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제3조제2항에 따른 적용 제외대상에 해당 [ ]「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 신체상의 부상에 미해당
안내 사항
위의 의사상자 인정결정에 이의가 있는 사람은 결정을 통보받은 날로부터 30일 이내에 이의신청을 할 수 있으며, 이의신청과 별도로 결정을 통보받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지 120g/㎡]