■ 의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의5서식] <신설 2016. 12. 30.>

제      호

의사상자 증명서

의사상자

성명

의사자증서번호

의상자증서번호

(의상자등급)

(    급)

발급대상자

성명

생년월일

의사상자와의 관계

주소

용도

채용시험 가점

가점비율

%

제출처

위 사람은 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제2조, 같은 법 시행규칙 제4조제3항 및 「공무원임용시험령」 제31조의2에 따라 가점을 받을 수 있는 대상자(의사자 유족ㆍ의상자ㆍ의상자 가족)임을 증명합니다.

년    월    일

특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]