[별지 제8호서식] <개정 2016. 12. 30.>
부상등급 변경신청서
(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	60일
의 상 자	성명	생년월일 (외국인등록번호)
전화번호	주소
의상자 인정일	의상자 등급
부상부위	장애등급
부상 장소 및 사유
치료병원	1.	2.	3.
치료기간	치료과
부 상 등 급 변 경 요 청 사 유
「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제11조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 부상등급 변경을 신청합니다.
년 월 일
	신청인 (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
구비서류	1. 의상자 인정 당시 의상자에 대하여 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 2. 변경신청 전 3개월 이내에 의상자에 대하여 병원급 이상 의료기관이 발행한 진단서 1부 3. 그 밖에 장애ㆍ후유증 등 부상 악화를 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
210㎜×297㎜(백상지 120g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인				접 수 기 관						처 리 기 관
의상자				시ㆍ군ㆍ구						보건복지부
	신청서				▶	접수			시ㆍ도			접수
		◀									▶
									경 유
			통	지
							▲
				통				보				▼
												검토 및 사실 확인
												▼
												결정