■ 대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <신설 2025. 9. 19.> 대체복무요원 분할복무 신청서
접수번호		접수일		처리기간	3일
신청인	성명	생년월일
전화번호
주소
대체복무기관	복무분야
소집일	소집해제예정일
복무중단 신청기간	20 . . ∼ 20 . . ( )일간
신청사유
「대체역의 편입 및 복무 등에 관한 법률」 제22조의2제1항 및 같은 법 시행령 제36조의2제2항에 따라 위와 같이 대체복무요원 분할복무를 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
대 체 복 무 기 관 장 귀하
신청인 제출서류	1.「병역법 시행규칙」 별지 제106호서식의 병무용진단서 1부 2. 그 밖에 영 제36조의2제1항의 사유를 증명할 수 있는 서류 1부	수수료 없음
처리절차
① 분할복무신청 ② 분할복무의견송부 ④ 분할복무 통지서 송부 ③ 분할복무 여부 결정통보
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

대체복무기관의 장

대체복무요원

소관중앙행정기관의 장(법 제22조의2제3항에 따라 소관중앙행정기관의 장의 권한을 위임 받은 자를 포함한다)