■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식]
천연기념물 또는 명승의	[ ]멸실 [ ]유실
신고서
[ ]도난 [ ]훼손
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	2일
신고인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호： )
자연유산의 명 칭
소재지 또는 보관장소	수량
보호물ㆍ보호구역 명칭
신고내용	사 고 연월일
사고 내용
사고 경위
조치 내용
「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제21조제1항제5호, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항제4호 본문에 따라 위와 같이 천연기념물 또는 명승의 [ ]멸실 [ ]유실 [ ]도난 [ ]훼손을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	관련 사진 1부	수수료 없음