■ 자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식]
천연기념물인 동물의	[ ]멸실 [ ]유실
신고서
[ ]도난 [ ]훼손
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	2일
신고인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호： )
자연유산의 명 칭
암/수	연령	새끼[ ] 성체[ ]
신고내용	사고 연월일
사고 장소	위치좌표 N ° ′ ″ E ° ′ ″
사고 원인 충 돌[ ] 찻길사고[ ] 질 병[ ] 굶 주 림[ ] 자 연 사[ ] 포 식[ ] 중 독[ ] 안 락 사[ ] 기 타[ ]
세부 사고 내용
조치 내용
「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제21조제1항제5호, 같은 법 시행령 제31조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항제4호 단서에 따라 위와 같이 천연기념물인 동물의 [ ]멸실 [ ]유실 [ ]도난 [ ]훼손을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	관련 사진 1부	수수료 없음

(뒤쪽)
처리절차
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 고 인				경 유 기 관							처 리 기 관
				시 ㆍ 도							국 가 유 산 청
	신 고 서 작 성				▶	접 수						▶		접 수
				▼
						임 시 적 조 치
											▼
						조 치		◀						조치사항 지시
											▼
														도난： 관련 기관 협 조 요 청