■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]

○○환경분쟁조정피해구제위원회

[  ] 환경오염피해

구제급여 지급 등 재심사청구에 대한 결정서

[  ] 석면피해

[  ] 살생물제품피해

안건

(접수번호)

신청인

신청내용

성명

주소

결정사항

결정내용

이유

「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제16조제4항 및 같은 법 시행령 제7조제1항제5호에 따라 위와 같이 결정합니다.

년     월     일

직인

○○환경분쟁조정피해구제위원회

(전화번호:                  )

귀하