■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
○○환경분쟁조정피해구제위원회
조 정 조 서
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신 청 인	성명(명칭)
	주소
피신청인	성명(명칭)
	주소
신청의 취지 및 이유
조정 내용
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제50조제2항 및 같은 법 시행령 제32조에 따라 이 조정조서를 [ ]부 작성하고 조정위원 및 당사자 양쪽이 기명날인한 후에 ○○환경분쟁조정피해구제위원회 및 당사자 양쪽이 각각 1부씩 보유하기로 한다. 년 월 일
조정위원회
위원장		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
신청인		(서명 또는 인)
피신청인		(서명 또는 인)