■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
○○환경분쟁조정피해구제위원회
조 정 결 정
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신 청 인	성명(명칭)
	주소
피신청인	성명(명칭)
	주소
선정대표자ㆍ 대표당사자 또는 대리인
조정의 내용
신청취지
이 유
기 타
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제51조제2항에 따라 위 사건에 관하여 주문과 같이 조정결정합니다. 년 월 일
조정위원회
위원장		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)