■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식]
○○환경분쟁조정피해구제위원회
심 문 조 서
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신 청 인
피 신 청 인
장소 및 일시
출석한 당사자
심문의 공개 여부와 공개하지 않은 경우 그 사유	[ ] 공개 [ ] 비공개
	비공개 사유
심 문 내 용
기 타
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제58조제1항(법 제69조에 따라 준용되는 경우를 포함합니다) 및 같은 법 시행령 제34조(영 제40조에 따라 준용되는 경우를 포함합니다)에 따라 위와 같이 심문합니다. 년 월 일
재정(중재)위원회
위원장		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
조사관		(서명 또는 인)