■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식]
○○환경분쟁조정피해구제위원회
중 재
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신 청 인	성명(명칭)
	주소
피신청인	성명(명칭)
	주소
선정대표자ㆍ 대표당사자 또는 대리인	성명(명칭)
	주소
주 문
신청 취지
이 유
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제69조에 따라 준용되는 법 제61조에 따라 위 사건에 관하여 주문과 같이 중재합니다. 년 월 일
중재위원회
위원장		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)