■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]
○○환경분쟁조정피해구제위원회
[ ] 결정			[ ] 의결
안 건
신 청 인
피신청인
주 문
신청취지
이 유
기 타
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제 조제 항 및 같은 법 시행령 제 조제 항에 따라 위 안건에 관하여 주문과 같이 ([ ]결정 [ ]의결)합니다. 년 월 일
○○위원회
				위원장	(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)		위 원	(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)		위 원	(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)		위 원	(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)		위 원	(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)		위 원	(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)		위 원	(서명 또는 인)
위 원		(서명 또는 인)		위 원	(서명 또는 인)