■ 산업융합 촉진법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 10. 1.>
산업융합지원센터 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일 이내
신청인	기관명ㆍ법인명
대표자	전화번호
주 소
기관ㆍ법인의 요건	( )	다음에서 신청인이 해당하는 기관 등의 번호를 괄호 안에 적습니다.
1. 국공립연구기관 2. ⌜특정연구기관 육성법⌟에 따른 특정연구기관 3. ⌜과학기술분야 정부출연연구기관 등의 설립ㆍ운영 및 육성에 관한 법률⌟에 따른 과학기술분야 정부출연기관 4. ⌜정부출연연구기관 등의 설립ㆍ운영 및 육성에 관한 법률⌟에 따른 정부출연연구기관 5. ⌜산업발전법⌟ 제38조에 따른 사업자단체 6. ⌜민법⌟ 이나 그 밖의 법률에 따라 설립된 비영리 법인 또는 단체로서 산업융합 분야의 전문기관
「산업융합 촉진법」 제26조, 같은 법 시행령 제31조 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 산업융합지원센터의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
산업통상부장관 귀하
첨부서류	1. 정관 또는 사업운영 규정 2. 전담 인력의 보유 현황(「산업융합 촉진법 시행령」 제31조제1항제2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류를 포함한다)과 배치 계획서 3. 「산업융합 촉진법」 제26조제2항 각 호에 따른 센터 사업에 관한 사업계획서	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (산업통상부)			처 리 기 관 (산업통상부)			처 리 기 관 (산업통상부)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]