■ 국가자원안보 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2025. 10. 1.>
손실보상청구서
※ 색상이 어두운 칸은 청구인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간
청구인	명칭	법인등록번호(법인이 아닌 경우 대표자의 주민등록번호)
대표자 성명	사업자등록번호
소재지 (전화번호: )
손실 개요	손실내용 및 청구이유
손실액 산출기초
손실금액(청구금액) 금 원
「국가자원안보 특별법」 (제27조제2항ㆍ제28조제2항ㆍ제29조제3항ㆍ제30조제4항ㆍ제31조제4항), 같은 법 시행령 (제29조제2항ㆍ제30조제2항ㆍ제31조제2항ㆍ제32조제4항ㆍ제33조제1항) 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 손실보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
산업통상부장관	귀하
첨부서류	손실내용과 손실금액을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
처리 절차
청구서 작성	□	접수	□	검토	□	결정 내용 통지
청구인		처리기관: 산업통상부