■ 지능형 로봇 개발 및 보급 촉진법 시행규칙 [별지 제6호의5서식] <신설 2023. 11. 17.>
실외이동로봇 운행안전인증 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일시						처리기간 60일
신청인		회사명					사업자등록번호
		대표자					전자우편
		신청기관의 소재지					전화번호/팩스번호
운행안전인증 대상		로봇 제품명					로봇 모델명
		관제장치 제품명					관제장치 모델명
제품 및 운행 주요 사양		제품 폭(너비)					최대 질량(적재물 포함)
		최대 속도					최대 등판각도
「지능형 로봇 개발 및 보급 촉진법」 제40조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조의5제1항에 따라 위와 같이 실외이동로봇 운행안전인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인										(서명 또는 인)
운행안전인증기관의 장 귀하
신청인 제출서류		1. 사업자등록증명 사본 또는 이에 준하는 서류 2. 실외이동로봇의 구조 및 운영에 관한 설명서 3. 실외이동로봇의 설계도면 및 부품 명세표 4. 실외이동로봇의 운행계획서(실외이동로봇의 횡단보도 통행방식, 통신장애 대응 시나리오, 사고발생 대응 시나리오 및 혼잡상황 대응 시나리오 등을 포함합니다)								수수료 「지능형 로봇 개발 및 보급 촉진법 시행규칙」 제7조의5제6항 및 별표 2에 따른 수수료
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수		□	서류심사	□		제품심사			□	운행안전인증서 발급
신청인		처리기관: 운행안전인증기관