■ 지능형 로봇 개발 및 보급 촉진법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2013.3.23>
지능형로봇전문기업 지정신청서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일				처리기간	30일
신청인	기업명: (한글)	사업자등록번호:
(영문)	설립일:
대표자성명: (한글)	법인등록번호:
(영문)	(생년월일)
업종: (로봇산업특수분류코드: □□□□□)	주요생산제품: (한글) (영문)
종업원 수:	자본금:	영업이익:
주소: □□□-□□□	홈페이지 주소:
실무책임자(성명)	(소속 및 직위)
(연락처)	(전자우편)
< 지능형로봇 매출액 명세 > (기준연도(전년도): 20 . . ~ 20 . . )
지능형로봇	로봇산업특수분류 code 및 HS code	국내매출액	수 출 액
1.		백만원	백만원
2.		백만원	백만원
3.		백만원	백만원
4.		백만원	백만원
지능형로봇 매출액 총계 (A)	백만원	기업의 총매출액(B)	백만원
부품·소재 매출액 비중(A/B)	%
「지능형로봇 개발 및 보급 촉진법」 제42조의2 및 같은 법 시행령 제31조의3제1항에 따라 위와 같이 지능형로봇전문기업의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관	귀하
첨부서류	1. 별지 제8호서식의 검토 의견서 1부 2. 직전 사업연도 재무제표 등 법 제42조의2제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 서류	수수료 없음
산업통상자원부장관 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증(법인이 아닌 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 산업통상자원부장관이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 산업통상자원부장관 확인 사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 사업자등록증 사본을 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]