■ 이산화탄소 포집ㆍ수송ㆍ저장 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2025. 10. 1.>
저장소 원상복구 완료 승인신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간
신청인	성명(명칭)		생년월일(외국인은 외국인등록번호)
	대표자 성명		사업자등록번호
	사업장 소재지
	전화번호		팩스
세부 내용	저장소 위치		저장소 폐쇄 명령 연월일
	원상복구 기간
	원상복구 범위 (※해당하는 모든 곳에 √표시를 합니다.) [ ] 주입정 폐쇄 [ ] 공작물 등의 수거 [ ] 그 밖의 조치( )
「이산화탄소 포집ㆍ수송ㆍ저장 및 활용에 관한 법률」 제17조제4항ㆍ제5항, 같은 법 시행령 제25조제5항 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 원상복구 완료 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
기후에너지환경부장관 귀하
첨부서류	원상복구 완료 보고서 1부(「이산화탄소 포집ㆍ수송ㆍ저장 및 활용에 관한 법률 시행령」 제25조제5항 각 호의 사항이 포함된 것을 말합니다)				수수료 없음