■ 이산화탄소 포집ㆍ수송ㆍ저장 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2025. 10. 1.>
저장사업 허가ㆍ변경허가 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호				접수일		처리기간
신청인	성명(명칭)				생년월일(외국인은 외국인등록번호)
	대표자 성명				사업자등록번호
	사업장 소재지				전화번호
세부내용	저장사업 범위		[ ] 육상 지중(地中) 저장 [ ] 해양 지중 저장 [ ] 육상 및 해양 지중 저장
	저장소 위치
	저장소 규모
※ 변경내용은 변경허가의 경우에만 작성합니다.
변경내용
변경사유
「이산화탄소 포집ㆍ수송ㆍ저장 및 활용에 관한 법률」 제18조제1항, 같은 법 시행령 제26조제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 저장사업의 [ ] 허가 [ ] 변경허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
기후에너지환경부장관 귀하
신청인 제출서류		허가 신청 시 1. 「이산화탄소 포집ㆍ수송ㆍ저장 및 활용에 관한 법률」 제18조제3항 각 호의 사항을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 「해양폐기물 및 해양오염퇴적물 관리법」 제10조제1항 및 제2항에 따른 이산화탄소 스트림 해양지중저장 허가증 사본 1부(저장사업을 하려는 자 중 이산화탄소 스트림을 해양지중저장하려는 자의 경우에만 해당합니다)					수수료 없음
		변경허가 신청 시 1. 변경내용을 증명하는 서류 1부
담당 공무원 확인사항		1. 사업자등록증명 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항인 사업자등록증명을 확인하는 것에 동의합니다. * 담당 공무원의 행정정보 공동이용에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인					(서명 또는 인)